8月2日，中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所、中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系發(fā)布《中國(guó)保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）。《報(bào)告》顯示，近幾年我國(guó)保險(xiǎn)公司賠付金額呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升趨勢(shì)，保險(xiǎn)公司理賠平均數(shù)字化率接近90%。但是，理賠服務(wù)依舊存在用戶認(rèn)知門檻高、理賠流程復(fù)雜、理賠標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)的痛點(diǎn)。

　　《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者了解到，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)等15家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)天共同探討“好理賠”服務(wù)的量化標(biāo)準(zhǔn)，并建議行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注理賠材料一次提交成功率、理賠結(jié)案時(shí)效、理賠糾紛率和結(jié)案滿意度4個(gè)指標(biāo)，繼續(xù)推動(dòng)全行業(yè)用戶體驗(yàn)的提升。

　　中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任、中國(guó)保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)魏麗認(rèn)為：“當(dāng)前行業(yè)已經(jīng)擁有一套完善的針對(duì)保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)的衡量指標(biāo)，但缺乏從消費(fèi)者角度判斷理賠服務(wù)水平的一套客觀的、透明的衡量指標(biāo)。此次倡議在一定程度上填補(bǔ)了這部分空白，讓好理賠服務(wù)有了量化的衡量指標(biāo)和努力方向。”

　　理賠服務(wù)尚存痛點(diǎn)

　　CSMAR數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)保險(xiǎn)公司賠付金額2021年已突破1.5萬(wàn)億元，在社會(huì)中發(fā)揮的民生保障作用越來(lái)越大。但是，理賠服務(wù)的體驗(yàn)痛點(diǎn)依然存在。

　　在用戶方面，由于理賠條款專業(yè)性太強(qiáng)，理賠材料種類繁多，大眾用戶往往很難準(zhǔn)確理解，反復(fù)提交材料導(dǎo)致申請(qǐng)?bào)w驗(yàn)不佳，引發(fā)的理賠投訴也不在少數(shù)。在行業(yè)方面，以往的理賠服務(wù)指標(biāo)偏保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部視角，相對(duì)籠統(tǒng)和不透明，使得用戶缺乏理賠認(rèn)知和合理預(yù)期。

　　“例如，小額賠付的門診險(xiǎn)和大額一次性給付的重疾險(xiǎn)，在審核復(fù)雜度、風(fēng)控要求和處理時(shí)效上完全不同。理賠時(shí)，應(yīng)該提前向用戶告知服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，保障用戶知情權(quán)的同時(shí)建立科學(xué)合理的預(yù)期。”螞蟻保理賠科技負(fù)責(zé)人方勇表示。

　　對(duì)此，《報(bào)告》也舉例指出，不少保司喊出日賠、秒賠，但多是小額賠付的門診險(xiǎn)。而重疾險(xiǎn)這類大額險(xiǎn)種的賠付周期往往需要兩周以上。一些極致的理賠時(shí)效容易提高用戶預(yù)期，當(dāng)用戶真實(shí)理賠時(shí)，時(shí)效上達(dá)不到預(yù)期，容易造成理賠難、理賠慢的印象。

　　《報(bào)告》將螞蟻保“安心賠”、平安健康險(xiǎn)作為理賠服務(wù)的創(chuàng)新案例進(jìn)行剖析，認(rèn)為兩者在理賠流程的優(yōu)化和理賠標(biāo)準(zhǔn)的透明化方面實(shí)現(xiàn)了突破，對(duì)行業(yè)具有借鑒價(jià)值。

　　以螞蟻保“安心賠”為例，為了讓用戶清楚理賠規(guī)則，其先后上線“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務(wù)工具，實(shí)現(xiàn)患者實(shí)時(shí)查詢保險(xiǎn)產(chǎn)品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍。“疾病查查”功能已收錄2萬(wàn)多種疾病，能自動(dòng)解答80%以上用戶疑問。

　　在提升理賠流程效率上，通過AI智能技術(shù)，實(shí)時(shí)輔導(dǎo)用戶在線申請(qǐng)，可以實(shí)現(xiàn)在比較復(fù)雜的住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)上，用戶理賠材料“一次交對(duì)率”為87%；此外根據(jù)不同險(xiǎn)種承諾了對(duì)應(yīng)合理的理賠時(shí)效，例如，門診險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

　　量化“好理賠”

　　為了讓“好理賠”服務(wù)有可衡量的標(biāo)準(zhǔn)，15家保險(xiǎn)公司共同探討了“好理賠”的4個(gè)可量化指標(biāo)，包括理賠材料一次提交成功率，來(lái)衡量理賠申請(qǐng)的便利程度；理賠材料齊全到結(jié)案時(shí)效，讓理賠審核時(shí)效透明化有保障；關(guān)注平臺(tái)理賠糾紛率，切實(shí)做到應(yīng)賠盡賠；重視結(jié)案滿意度，來(lái)持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品和服務(wù)。

　　在平安健康保險(xiǎn)理賠管理部總經(jīng)理蔡黎明看來(lái)：通過消費(fèi)者有感知的量化指標(biāo)，可以讓理賠服務(wù)不斷優(yōu)化，也能全方位多角度提升消費(fèi)者體驗(yàn)。

　　方勇向記者透露：上述標(biāo)準(zhǔn)自去年9月啟動(dòng)討論，經(jīng)過了將近一年摸索和沉淀，最終選取了4個(gè)適合量化、易操作、消費(fèi)者可以感知的標(biāo)準(zhǔn)。后續(xù)這些標(biāo)準(zhǔn)會(huì)根據(jù)險(xiǎn)種作出更精確的量化。

　　“不同險(xiǎn)種的差異非常大，面臨的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)也不同。比較復(fù)雜的是健康險(xiǎn)，健康險(xiǎn)里更復(fù)雜的是醫(yī)療險(xiǎn)，因此無(wú)法用同樣一個(gè)比例去要求不同險(xiǎn)種產(chǎn)品。”魏麗補(bǔ)充道。

　　在調(diào)研行業(yè)理賠現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，《報(bào)告》也建議：相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注保險(xiǎn)理賠發(fā)展新趨勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化理賠的引導(dǎo)和監(jiān)督工作。第一，要鼓勵(lì)支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和科技企業(yè)發(fā)展保險(xiǎn)科技，促進(jìn)新興科技運(yùn)用于保險(xiǎn)理賠，不斷提升理賠效率，提升理賠體驗(yàn)。第二，要加強(qiáng)對(duì)于科技運(yùn)用的監(jiān)督管理工作，通過制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)劃定科技運(yùn)用的邊界，防范和化解科技運(yùn)用中的金融風(fēng)險(xiǎn)，并推動(dòng)保護(hù)用戶隱私，促進(jìn)保險(xiǎn)理賠數(shù)字化、智能化有序進(jìn)行。